Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng chứa đầy đủ thông tin quan trọng liên quan đến người bệnh. Dựa vào hồ sơ này, người bệnh cũng như người nhà bệnh nhân có thể nắm rõ tình hình sức khỏe. Đồng thời, đây cũng là căn cứ để bác sĩ đưa ra những phương pháp điều trị phù hợp và giúp bệnh viện quản lý hiệu quả hơn. Bài viết này sẽ giúp bạn nắm rõ những nội dung cần thiết cho bệnh án thoái hóa cột sống lưng.
☛ Tham khảo trước: Bệnh thoái hóa cột sống lưng
Mục lục
- Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng gồm những nội dung gì?
- Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng chi tiết
- Lưu ý khi lập hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng
- Lưu trữ hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng trong bao lâu?
- Tham khảo thêm: An Kiện Vương cải thiện triệu chứng thoái hóa cột sống thắt lưng!
Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng gồm những nội dung gì?
Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh lý xương khớp mạn tính, khi đĩa đệm và sụn khớp bị thoái hóa, đi kèm với sự bất thường của màng hoạt dịch và phần xương dưới sụn. Bệnh thường gây ra cảm giác đau đớn, vận động yếu và ảnh hưởng nghiêm trọng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày.
Cũng giống như các bệnh lý khác, bệnh án thoái hóa cột sống lưng sẽ được lập khi bệnh nhân vào viện sau 36 giờ (hoặc 24 giờ đối với bệnh nhân cấp cứu). Tất cả những thông tin cơ bản của bệnh nhân kèm theo tình trạng bệnh lý sẽ được ghi đầy đủ trong hồ sơ này.
Tương tự như mẫu bệnh án chung, về cơ bản bệnh án thoái hóa cột sống lưng gồm 5 phần chính là:
Phần hành chính: Là phần đầu tiên, bao gồm những thông tin cá nhân của người bệnh như tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, mã số bảo hiểm, thời gian nhập viện,…
Phần hỏi bệnh: Bao gồm các thông tin liên quan đến bệnh lý cụ thể như lý do khám bệnh, những dấu hiệu bất thường, quá trình khám trước đó, tình trạng sức khỏe trước khi vào viện, tiền sử bệnh lý của bản thân bệnh nhân và của các thành viên trong gia đình đã từng hoặc đang mắc phải. Đây là thông tin cần thiết giúp các bác sĩ đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh để đưa ra chẩn đoán và phương pháp điều trị phù hợp.
Thăm khám bệnh: Bao gồm các thông tin cụ thể về tình trạng sức khỏe hiện tại của người bệnh, kết quả khám tổng thể và khám từng bộ phận như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thận tiết niệu, cơ xương khớp, thần kinh,…
Chẩn đoán: Là phần ghi kết quả chẩn đoán xác định bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng của bệnh nhân sau quá trình thăm khám cũng như làm xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng. Theo đó, người bệnh sẽ nắm được tình trạng sức khỏe của mình và chuẩn bị cho đợt điều trị.
Phác đồ điều trị: Ở mục này, bác sĩ sẽ đưa ra cụ thể các phương pháp điều trị phù hợp với mỗi người bệnh.
Để hiểu một cách cụ thể hơn về bệnh án thoái hóa cột sống lưng, bạn có thể tham khảo mẫu bệnh án chi tiết dưới đây.
Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng chi tiết
I. Phần hành chính
- Họ và tên người bệnh: Mai Lan C
- Tuổi: 35
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Nhân viên kế toán
- Địa chỉ: Thanh Trì – TP. Hà Nội
- Ngày nhập viện: 21/12/2020
- Ngày lập hồ sơ bệnh án: 23/12/2020
- Bác sĩ : Trần Việt N
II. Hỏi bệnh
1. Lý do khám bệnh
Bệnh nhân bị đau dọc theo cột sống, nghi ngờ dấu hiệu của bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng. Các cơn đau xảy ra khi đứng lên hay ngồi xuống đột ngột, vận động mạnh, cúi lưng hoặc ngồi lâu một chỗ, đau nặng hơn khi cúi gập người.
2. Quá trình phát hiện bệnh
Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện cách đây khoảng 1 tháng. Ban đầu, các dấu hiệu khá mờ nhạt nên bệnh nhân không chú ý. Gần đây, thời tiết thay đổi thì những cơn đau tại vùng cột sống xuất hiện nhiều kèm tình trạng đứng lên ngồi xuống khá khó khăn. Cơn đau tăng lên khi hoạt động mạnh và tần suất xuất hiện ngày càng nhiều, ảnh hưởng trực tiếp đến sinh hoạt và vận động hàng ngày.
Trước đó, người bệnh đã thăm khám và điều trị ở phòng khám tư nhân gần nhà và có sử dụng thuốc đông y để điều trị nhưng các triệu chứng không được cải thiện.
3. Tiền sử bệnh lý
Bản thân: Người bệnh đã có gia đình, trước đó không mắc các bệnh về cột sống và xương khớp như thoát vị đĩa đệm, gai cột sống, gout, viêm khớp,… Không có tiền sử viêm loét tá tràng và dạ dày.
Gia đình: Các thành viên trong gia đình không có ai mắc bệnh về cột sống, đau lưng hay các căn bệnh khác liên quan.
III. Thăm khám bệnh
1. Khám toàn trạng
- Người bệnh tỉnh táo, nhận thức tốt, giao tiếp bình thường.
- Thể trạng trung bình.
- Cân nặng: 55 kg.
- Chiều cao: 160 cm.
- Niêm mạc và da bình thường, sắc tố da khỏe mạnh, không sưng phù hay xuất huyết dưới da.
- Không có hạch ngoại vi, tuyến giáp hoạt động bình thường, không to.
- Thân nhiệt ổn định ở 37oC, mạch đập 70 lần/phút, nhịp thở 18 lần/ phút, huyết áp 120/70 mmHg.
2. Khám từng bộ phận:
2.1. Hệ tuần hoàn:
- Nhịp tim ổn định ở tần số 95 lần/ phút.
- Hệ thống mạch máu ngoại vi không có biểu hiện tổn thương hay xuất huyết.
2.2. Hệ hô hấp:
- Lồng ngực rung thanh đều hai bên, không bị biến dạng, không có dấu hiệu gù hoặc cong vẹo.
- Nghe tiếng rì rào phế nang êm dịu và chưa có dấu hiệu bệnh lý tại phế nang ở 2 bên.
2.3. Hệ tiêu hóa:
- Phản ứng thành bụng (-), không có dấu hiệu các bệnh liên quan đến đường tiêu hóa
- Khoang bụng mềm, di động bình thường theo nhịp thở.
2.4. Thận – tiết niệu:
- Chức năng thận và đường tiết niệu cho kết quả bình thường.
- Khu vực hố thận không căng gồ, các chỉ số rung thận, chạm thận và bập bềnh thận đều có kết quả âm tính.
2.5. Cơ xương khớp:
- Vị trí khám: Dọc theo cột sống thắt lưng
- Khả năng vận động: Có thể nghiêng người theo góc 30 độ, xoay người góc 25 độ, gập người 75 độ, ưỡn người góc 20 độ.
- Cột sống thắt lưng: Cạnh đốt sống L3, L4 và L5 bị căng cứng, phần cột sống không có dấu hiệu biến dạng hay lồi, lõm bất thường.
- Mức độ co giãn cột sống: 12/10.
- Triệu chứng rễ thần kinh và dây thần kinh hông: Điểm đau valleix ở mức 2/5, nghiệm pháp tay 8cm, dấu hiệu bấm chuông (-), lasegue ở mức 80 độ và nghiệm pháp Neri (-).
- Phản xạ gân gót ổn định, phần gân gối đều ở 2 bên.
- Phản ứng trương lực cơ và trương lực chi dưới bình thường.
- Các cử động khớp bình thường, không có dấu hiệu bị lệch trục hay biến dạng.
- Cơ không sưng, nóng đỏ và không teo.
2.6. Thần kinh:
- Chức năng màng não và não bình thường, không có triệu chứng lạ.
- Dây thần kinh sợi hoạt động bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú và các tổn thương khác.
2.7. Các cơ quan khác:
Kết quả bình thường, không có dấu hiệu bất thường về các bệnh lý khác.
IV. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân Mai Lan C, 35 tuổi, nghề nghiệp nhân viên kế toán. Bệnh nhân nhập viện ngày 21/12/2020. Triệu chứng bệnh lý đau dọc vùng cột sống thắt lưng, ảnh hưởng trực tiếp đến sinh hoạt và vận động hàng ngày.
Qua quá trình thăm khám và hỏi bệnh, thấy:
- Hội chứng đau thắt lưng – hông: biểu hiện đau xuất hiện ở vùng cột sống thắt lưng và lan tỏa xuống hai bên hông và chạy dọc hai bên chân. Co cứng cơ cạnh cột sống L3, L4, L5. Mức độ co giãn cột sống 12/10. Phần cột sống không có dấu hiệu biến dạng hay lồi lõm bất thường.
- Triệu chứng rễ thần kinh và dây thần kinh hông: Điểm đau valleix ở mức 2/5, nghiệm pháp tay 8cm, dấu hiệu bấm chuông (-), lasegue ở mức 80 độ và nghiệm pháp Neri (-).
- Các triệu chứng bất thường khác: Chưa phát hiện ra triệu chứng nào của bệnh ảnh hưởng đến các cơ quan khác của cơ thể.
V. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Trường hợp đau cột sống có biểu hiện viêm có dấu hiệu toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân, xuất hiện hạch ngoại vi,… cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý dưới đây:
- Bệnh lý viêm cột sống dính khớp: có viêm khớp cùng chậu, xét nghiệm tốc độ lắng máu tăng.
- Viêm đĩa đệm (do nhiễm khuẩn hoặc do lao): đau kiểu viêm và liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân, X quang xuất hiện hình ảnh diện khớp hẹp, bờ khớp không trơn nhẵn, cộng hưởng từ có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm (+).
- Ung thư đã di căn xương: đau mức độ nặng kèm dấu hiệu viêm toàn thân, X quang có kết đặc xương hoặc hủy xương, cộng hưởng từ và xạ hình xương có chức năng quan trọng trong chẩn đoán.
3. Đề ra các xét nghiệm:
3.1. Lâm sàng:
Biểu hiện đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi, cũng có thể đau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ. Người bệnh có thể nghe thấy tiếng lục cục khi cử động cột sống. Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân.
3.2. Cận lâm sàng:
- X-quang cột sống thẳng, nghiêng: hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, hẹp lỗ liên hợp đốt sống.
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: bình thường
4. Chẩn đoán xác định:
Bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng.
VI. Phác đồ điều trị
Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ…) kết hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm.
Phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng với các bài tập thể dục, kéo nắn, xoa bóp, chiếu hồng ngoại, chườm nóng,…
☛ Tham khảo thêm tại: Điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng sao cho hiệu quả?
Lưu ý khi lập hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng
Toàn bộ thông tin trong hồ sơ bệnh án có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình chẩn đoán, điều trị và liên quan đến một số vấn đề pháp lý. Do đó, các nhân viên y tế chịu trách nhiệm lấy thông tin bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng cần lưu ý một số điều như sau:
- Người lấy thông tin phải ghi nhanh chóng, chính xác về bệnh nhân. Không được có sai sót khi ghi chép hoặc ghi không rõ ràng, gây hiểu lầm cho bác sĩ, làm ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh.
- Trong quá trình lấy dữ liệu, nhân viên y tế phải nghiêm túc hướng dẫn chi tiết để bệnh nhân cung cấp đầy đủ các thông tin quan trọng.
- Hồ sơ của một bệnh nhân chỉ nên được ghi bởi một người. Trong trường hợp có sự thay đổi về người lập hồ sơ, cần có sự xác nhận của người chịu trách nhiệm trước đó.
- Tên thuốc, hàm lượng, liều lượng cần phải được ghi lại chính xác và đầy đủ. Không tẩy xóa, sửa chữa thông tin sau khi đã lập hồ sơ nếu không có sự đồng ý từ phía bác sĩ và người bệnh.
Lưu trữ hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng trong bao lâu?
Theo quy định tại Mục 5 Phần III Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, sau khi quá trình điều trị kết thúc, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng sẽ được các bệnh viện, cơ sở y tế lưu giữ thời gian tối thiểu là 10 năm. Riêng với trường hợp tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt thì sẽ được lưu lại khoảng 15 năm trở lên để phục vụ quá trình tra cứu lại. Bệnh án người bệnh tử vong được lưu trữ trong ít nhất 20 năm. Nếu không điều tra, sau khoảng thời gian này, bệnh án sẽ bị huỷ theo quy định.
Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án có ý nghĩa rất quan trọng đối với cả bệnh viện và bệnh nhân. Đây là cơ sở để truy cứu trách nhiệm khi có bất thường xảy ra.
Các cơ sở y tế, bệnh viện lưu giữ bệnh án phải đảm bảo tuyệt đối về độ an toàn và bảo mật các thông tin liên quan đến bệnh nhân. Nếu trong quá trình điều trị, bệnh nhân và người nhà nhận thấy có sự bất thường thì có thể yêu cầu bệnh viện cho kiểm tra lại bệnh án. Trong thực tế, có nhiều trường hợp cần phải xem lại bệnh án để truy cứu trách nhiệm của bác sĩ chữa trị chính.
Tham khảo thêm: An Kiện Vương cải thiện triệu chứng thoái hóa cột sống thắt lưng!
Hiện nay, sản phẩm An Kiện Vương đang rất được ưa chuộng cho các bệnh nhân có vấn đề về xương khớp, trong đó có thoái hóa đốt sống thắt lưng. Với thành phần được chiết xuất từ thảo dược quý, An Kiện Vương giúp cải thiện triệu chứng thoái hóa cột sống thắt lưng một cách hiệu quả, an toàn.
Tác dụng của An Kiện Vương:
- Giảm nhanh cảm giác đau nhức, khó chịu tại vị trí xương khớp tổn thương.
- Ức chế các yếu tố tiền viêm và các enzyme xúc tác cho các phản ứng viêm làm giảm sưng viêm hiệu quả.
- Hỗ trợ tổng hợp các chất nền sụn khớp như glycosaminoglycan và acid hyaluronic làm trơn sụn khớp, giúp vận động linh hoạt hơn.
- Bổ sung các dưỡng chất tốt cho xương khớp (Collagen type II, Glucosamine, Vitamin K2,…) duy trì hoạt động của xương khớp và đẩy lùi quá trình lão hóa.
Đặt giao An Kiện Vương về tận nhà bạn TẠI ĐÂY
BẤM VÀO ĐÂY để tìm nhà thuốc bán An Kiện Vương chính hãng gần nhất
Trên đây là toàn bộ những nội dung cần có trong bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng, cùng với đó là những lưu ý trong quá trình tạo lập hồ sơ để giúp việc sử dụng cũng như quản lý được hiệu quả. Hy vọng rằng, bài viết này sẽ mang lại những thông tin hữu ích đến với bạn!
Tài liệu tham khảo:
- https://ismq.org.vn/mau-benh-an-dong-y-thoai-hoa-cot-song-that-lung/
- https://nhatnamyvien.com/benh-an-thoai-hoa-cot-song-that-lung-19349.html
- https://vho.vn/mau-benh-an-thoai-hoa-cot-song-that-lung/
- https://www.dongyvietnam.org/benh-an-thoai-hoa-cot-song-that-lung.html
- https://nganhangphapluat.thukyluat.vn/tu-van-phap-luat/the-thao–y-te/thoi-gian-luu-tru-ho-so-benh-an-tai-benh-vien-la-bao-lau-225860
